白带异常

白带异常伴外阴瘙痒需警惕哪些病

来源：云南锦欣九洲医院

白带是女性生殖系统健康的“晴雨表”，正常情况下呈白色稀糊状或蛋清样，质地黏稠、量少，无腥臭味，具有湿润阴道、抑制病原菌生长的作用。当白带的颜色、质地、气味或量发生异常改变，同时伴随外阴瘙痒时，往往提示生殖系统或泌尿系统可能存在病理变化。这种症状组合在妇科门诊中极为常见，可能涉及感染性疾病、炎症性疾病、肿瘤性疾病等多种类型。本文将系统解析白带异常伴外阴瘙痒的常见病因、临床特征、诊断方法及防治原则，帮助女性群体科学识别健康风险，实现早发现、早干预。

一、感染性疾病：最常见的致病因素

1. 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

由假丝酵母菌（主要为白假丝酵母菌）感染引起，曾称“念珠菌性阴道炎”，是全球范围内发病率最高的外阴阴道感染性疾病。当阴道内糖原增多、酸度升高（如妊娠期、糖尿病、长期使用抗生素或免疫抑制剂），假丝酵母菌会大量繁殖并转变为菌丝相，侵袭阴道黏膜引发炎症反应。

典型症状为白带呈白色稠厚的“豆腐渣样”或“凝乳状”，伴剧烈外阴瘙痒、灼痛，尤其在夜间或性交后加重。部分患者可出现尿频、尿痛及性交痛，妇科检查可见外阴红肿、抓痕，阴道黏膜覆盖白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。

诊断需结合临床表现与实验室检查，阴道分泌物湿片法找到假丝酵母菌的芽生孢子或菌丝即可确诊。治疗以抗真菌药物为主，根据病情严重程度选择局部用药（如克霉唑栓剂、咪康唑栓剂）或全身用药（如氟康唑），同时需消除诱因（如控制血糖、停用广谱抗生素）。

2. 滴虫性阴道炎（TV）

由阴道毛滴虫感染引起，主要通过性接触传播，属于性传播疾病（STD）。阴道毛滴虫适宜在pH 5.2~6.6的潮湿环境中生长，能消耗阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，使阴道pH值升高，破坏阴道微生态平衡。

白带特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味，这是因滴虫无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体所致。外阴瘙痒以阴道口及外阴为主，可伴灼热、疼痛、性交痛。若合并尿道感染，还会出现尿频、尿急、尿痛，有时可见血尿。

诊断依据为阴道分泌物中找到滴虫，常用湿片法（敏感性约60%~70%）或核酸扩增试验（NAATs，敏感性和特异性均＞95%）。治疗需全身用药，首选甲硝唑或替硝唑，性伴侣需同时治疗，治疗期间禁止性生活，以防交叉感染。

3. 细菌性阴道病（BV）

由阴道内正常菌群失调所致的混合感染，以厌氧菌（如加德纳菌、普雷沃菌）过度增殖为特征，并非单一病原体感染。阴道微生态失衡时，乳酸杆菌减少，厌氧菌增多，导致阴道分泌物生化成分改变，产生胺类物质（如尸胺、腐胺），引发异味和炎症。

BV患者白带多为灰白色、均匀一致、稀薄，常黏附于阴道壁，有鱼腥臭味，尤其在性交后或月经后加重。外阴瘙痒症状一般较轻，部分患者可无明显瘙痒，仅表现为白带异常和异味。妇科检查可见阴道黏膜无充血的炎症表现，分泌物pH值＞4.5，胺试验阳性，湿片法可见线索细胞（阴道脱落上皮细胞边缘黏附大量厌氧菌，呈颗粒状外观）。

治疗首选抗厌氧菌药物，如甲硝唑、克林霉素，可口服或局部用药。需注意BV可能增加早产、胎膜早破、盆腔炎等不良妊娠结局的风险，妊娠期患者应积极治疗。

4. 萎缩性阴道炎（老年性阴道炎）

多见于绝经后女性，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩、黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值升高（多＞5.0），乳酸杆菌不再为优势菌，局部抵抗力下降，易受需氧菌感染（如大肠埃希菌、葡萄球菌）。

主要症状为白带增多，呈淡黄色稀薄状，严重者可呈脓血性白带，伴外阴灼热感、瘙痒、干涩，性交时疼痛。妇科检查可见阴道黏膜萎缩、皱襞消失，上皮菲薄、充血，有时可见散在出血点或浅表溃疡。

诊断需排除其他感染性疾病（如滴虫、假丝酵母菌感染）及恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌）。治疗原则为补充雌激素以增强阴道抵抗力，同时使用抗生素抑制细菌生长（如诺氟沙星制剂阴道给药）。

二、性传播疾病：需警惕的高危因素

1. 淋病

由淋病奈瑟菌（革兰阴性双球菌）感染引起，主要侵袭泌尿生殖系统的柱状上皮和移行上皮。女性感染后多表现为宫颈炎，部分患者可累及尿道、前庭大腺等。

白带呈脓性、量多，颜色发黄或黄绿色，伴外阴瘙痒、灼热感，同时可有尿频、尿急、尿痛等尿道炎症状。若未及时治疗，淋病奈瑟菌可上行感染，引发盆腔炎（PID），导致下腹痛、发热、寒战等，严重者可致不孕或异位妊娠。

诊断依赖于宫颈分泌物涂片革兰染色（可见中性粒细胞内革兰阴性双球菌）、淋球菌培养或核酸扩增试验。治疗首选头孢曲松钠，单次肌内注射，同时需检查并治疗其他性传播疾病（如衣原体感染）。

2. 衣原体感染

由沙眼衣原体感染引起，是最常见的性传播疾病之一，女性感染后多无明显症状或症状轻微，易被忽视，但可长期持续感染并上行传播。

宫颈感染时，白带增多、呈黏液脓性，伴外阴瘙痒或灼热感；若合并尿道炎，可有尿频、尿急、排尿困难。上行感染可导致子宫内膜炎、输卵管炎等盆腔炎性疾病，表现为下腹痛、月经异常、发热等。

诊断主要依靠核酸扩增试验（NAATs），敏感性和特异性均极高。治疗首选阿奇霉素或多西环素，性伴侣需同时治疗，治疗后3~4周需复查，以确保治愈。

三、非感染性疾病：需警惕的潜在风险

1. 外阴鳞状上皮增生

以外阴瘙痒为主要症状的良性增生性病变，病因尚不明确，可能与外阴局部潮湿、分泌物长期刺激、反复搔抓等因素有关，多见于50岁左右的女性。

瘙痒程度剧烈，常呈阵发性发作，尤其在夜间加重，患者多因难以忍受而不断搔抓，导致皮肤进一步损伤，形成“瘙痒-搔抓-更瘙痒”的恶性循环。病变早期皮肤呈暗红或粉红色，角化过度部位呈白色；长期搔抓后皮肤增厚、粗糙，色素沉着，出现苔藓样变，严重影响患者生活质量。

诊断需依靠病理检查，排除外阴癌及癌前病变。治疗以局部药物治疗（如糖皮质激素软膏）为主，配合物理治疗（如聚焦超声、激光），对药物治疗无效或反复发作者，可考虑手术切除，但术后复发率较高。

2. 外阴硬化性苔藓

一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄、色素减退为特征的慢性炎症性疾病，病因可能与自身免疫、遗传、内分泌（如睾酮水平降低）等因素相关，可发生于任何年龄，但以绝经后女性多见，幼女也可发病。

主要症状为外阴瘙痒、性交痛及排尿困难，幼女患者瘙痒症状多不明显，常表现为排尿时哭闹或外阴不适。典型体征为外阴皮肤黏膜变白、变薄、干燥、皲裂，弹性差，阴蒂萎缩，小阴唇变小甚至消失，晚期可出现阴道口狭窄。

诊断需行病理活检，治疗首选局部外用丙酸睾酮软膏或黄体酮软膏，幼女患者可选用1%氢化可的松软膏，避免使用睾酮类药物。物理治疗（如光疗）和手术治疗（如外阴切除术）仅用于重症或药物治疗无效者。

3. 接触性皮炎

外阴皮肤或黏膜接触某些外源性物质后，在接触部位发生的炎症反应，分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎多因接触肥皂、洗涤剂、卫生巾、化纤内裤、避孕套等直接刺激皮肤所致；变应性接触性皮炎则为迟发型变态反应，由接触致敏原（如化妆品、药物、染料）引起。

临床表现为接触部位出现红斑、丘疹、水疱，严重者可出现肿胀、糜烂、渗出，伴明显瘙痒或灼痛。白带通常无明显异常，或仅因搔抓导致少量血性分泌物。

诊断主要依据接触史和临床表现，斑贴试验可明确变应原。治疗需立即停止接触致敏物质，局部用生理盐水或3%硼酸溶液冷湿敷，外用糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏），瘙痒严重者可口服抗组胺药物（如氯雷他定）。

四、恶性肿瘤：不可忽视的警示信号

1. 宫颈癌

由高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染引起，是女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一。早期多无明显症状，随着病情进展，可出现阴道流血（如接触性出血、不规则阴道流血）和阴道排液。

白带异常表现为白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液，晚期因癌组织坏死伴感染，可出现大量米泔样或脓性恶臭白带。若肿瘤累及外阴或阴道壁，可因局部压迫、感染或转移灶刺激出现外阴瘙痒、疼痛。

诊断需结合宫颈细胞学检查（TCT）、HPV检测、阴道镜检查及宫颈活检（金标准）。治疗根据临床分期选择手术、放疗、化疗等综合治疗方案，早期宫颈癌（ⅠA~ⅡA期）通过规范治疗，5年生存率可达80%~90%。

2. 外阴癌

少见的女性生殖道恶性肿瘤，约占女性生殖系统恶性肿瘤的3%~5%，主要为鳞状细胞癌，多见于绝经后女性。病因可能与HPV感染、外阴硬化性苔藓、长期慢性刺激（如外阴营养不良、尖锐湿疣病史）等有关。

早期症状为外阴瘙痒，可伴局部肿块或溃疡，随病情进展，肿块增大、破溃，出现疼痛、出血及异常分泌物（如血性或脓性白带）。若合并感染，分泌物可散发恶臭。妇科检查可见外阴菜花样肿物、溃疡或结节，质地硬，边界不清。

诊断需行外阴病灶活检，治疗以手术为主，辅以放疗和化疗，早期患者预后较好，晚期患者5年生存率约50%。

五、诊断与鉴别诊断：科学排查病因

白带异常伴外阴瘙痒的病因复杂，需结合病史、症状、体征及实验室检查进行综合判断，避免漏诊或误诊。

1. 病史采集

详细询问白带的性状（颜色、质地、气味、量）、瘙痒的部位及程度、发病时间、诱发因素（如性生活、抗生素使用、糖尿病史）、伴随症状（如疼痛、尿频、阴道流血）、既往病史（如性传播疾病史、过敏史）及性伴侣情况等。

2. 体格检查

重点检查外阴、阴道及宫颈：观察外阴有无红肿、抓痕、皮疹、溃疡、肿物；阴道黏膜是否充血、水肿，分泌物的颜色、量及性状；宫颈有无糜烂、息肉、接触性出血等。

3. 实验室检查

阴道分泌物检查：湿片法查找假丝酵母菌、滴虫、线索细胞；pH值测定（正常阴道pH≤4.5，VVC多正常，TV和BV多＞4.5）；胺试验（BV时阳性）。
= 病原体检测：核酸扩增试验（NAATs）检测淋病奈瑟菌、衣原体、滴虫等，敏感性和特异性高；假丝酵母菌培养+药敏试验，用于难治性VVC。
病理检查：对外阴皮肤黏膜变白、增厚、溃疡或肿物，需取活检明确诊断，排除恶性病变。
其他检查：如血糖检测（排除糖尿病）、HPV检测（宫颈癌筛查）等。